PAZIENTE OBESO

La valutazione del paziente obeso ha assunto un particolare significato clinico poiché appare evidente che nessun programma dietetico risulta efficace senza una modifica dello stile di vita del soggetto. Le problematiche connesse al rapporto dell’individuo con il cibo determinano un forte disagio negli operatori nel trattare patologie di così grande impatto sul piano individuale, famigliare e sociale, con risvolti talora difficili da gestire:

paziente obesoil cibo, che richiama il desiderio di legame e dipendenza, rappresenta l’oggetto del contendere, diventa l’oggetto principale dell’interesse del soggetto rispetto a una insufficiente maturazione della personalità.

Dal punto di vista nosografico il Manuale Merck definisce l’obesità come “un eccessivo accumulo di grasso corporeo” e la include, al pari della carenza di vitamina C o di vitamina B6, nei disturbi della nutrizione, differenziandola dagli altri disturbi del comportamento alimentare considerati nell’ambito dei disturbi psichiatrici.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità classifica l’obesità come una condizione medica generale e la codifica con E66 nell’ambito delle Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche; è considerata come una patologia da valutare in ogni caso nella sua complessità, compresi gli aspetti psicologici e psicopatologici ad essa connessi, in modo da poter definire un approccio terapeutico appropriato, in linea con le indicazioni dell’American Psychiatric Association.
Lo studio del paziente obeso richiede la valutazione della presenza o meno di un disturbo mentale, la codificazione delle caratteristiche di personalità, la valutazione della comorbilità psichica e/o organica, la valutazione degli eventi stressanti della vita e della funzionalità globale del soggetto.
L’obesità è frequentemente associata ai disturbi dello spettro ansioso, come l’ansia generalizzata, il panico, il disturbo ossessivo-complusivo, a quadri depressivi, nella molteplicità delle loro manifestazioni cliniche, e ai disturbi della nutrizione e dell’alimentazione come il disturbo da binge-eating; tali disturbi, che possono condizionare in modo rilevante la gestione del paziente obeso, richiedono un trattamento appropriato.
Il mancato riconoscimento di questi disturbi condiziona inoltre la gestione complessiva della compliance diagnostico-terapeutica dell’obeso e comporta la possibilità di una successiva cristallizzazione dei sintomi in quadri clinici più complessi e difficili da gestire.
Dal punto di vista psicopatologico si è notata, negli ultimi anni, una maggiore incidenza in soggetti obesi di alcuni quadri clinici noti in letteratura e ancora oggi oggetto di studio: è infatti rilevante la presenza negli obesi del BED o Disturbo da Alimentazione Incontrollata.
Il BED è caratterizzato essenzialmente da episodi ricorrenti di abbuffata, come mangiare, in un periodo definito di tempo (ad esempio in due ore) un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in circostanze simili, e dalla sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare, che cosa e quanto si sta mangiando.
Dal punto di vista psicologico, rispetto alle abbuffate è presente un notevole disagio, mentre non sono presenti condotte compensatorie inappropriate (ad esempio, vomito autoindotto e abuso di lassativi) come avviene nella bulimia nervosa.
Indubbiamente lo studio della psicologia e psicopatologia dell’obesità rimanda anche a problematiche di discontrollo cognitivo rispetto alla gestione delle attività gratificanti e rischiose o, comunque, a tutte quelle modalità comportamentali caratterizzate dall’esigenza di una gratificazione immediata rispetto a quella differita, ovvero quelle condizioni in cui il soggetto non riesce ad avere il controllo del comportamento.
Da qui l’interesse per lo studio dello spettro dei disturbi ossessivo-compulsivi, come il gambling, la tricotillomania, la cleptomania, il disturbo del controllo degli impulsi, la bulimia e l’anoressia, l’uso di sostanze d’abuso, caratterizzati da una pervasiva incapacità del soggetto di direzionare in modo spontaneo il pensiero e il comportamento.
Per di più, negli ultimi anni, sono in aumento i soggetti dipendenti da Internet che, trascorrendo ore in sedentarietà, abusano di cibi ipercalorici senza nessuna capacità di controllo.
Alla luce di ciò è interessante chiedersi se le problematiche psicologiche possano essere causa o conseguenza dell’obesità, nella consapevolezza che, in ogni caso, l’obesità si associa a un maggiore rischio di patologie organiche, di comparsa di complicazioni mediche, a una riduzione della qualità della vita, considerato tra l’altro il forte pregiudizio, lo stigma e la discriminazione sociale legata ad essa.
L’approccio più corretto, allo stato delle conoscenze, tende quindi all’osservazione puntuale di ciò che si verifica nella pratica clinica, a rilevare la presenza di peculiari sindromi come il BED o la depressione e a valutare, in ogni caso, nel singolo paziente obeso l’importanza dei fattori psicologici e psicopatologici.
In questo modo è possibile rilevare nel soggetto obeso la presenza di disturbi mentali, di sintomi psicologici, di peculiari tratti di personalità o stili di adattamento disfunzionali.
Dal punto di vista clinico diventa pertanto importante riuscire a cogliere gli aspetti psicologici che appaionodeterminanti sia in fase diagnostica sia nell’elaborazione di un programma terapeutico.
La scarsa autostima e la mancanza di un forte vissuto di autoefficacia percepita comportano inevitabilmente un giudizio negativo complessivo di sé che rende difficile la gestione dei problemi della vita, con una generale sensazione di inefficacia, impotenza, mancanza di direzione interiore.
Le situazioni di stress favoriscono l’instaurarsi di meccanismi difensivi compensativi finalizzati al contenimento dell’angoscia e dell’insicurezza esistenziale come, ad esempio, l’assunzione compulsiva di cibo.
Ripristinare un sistema alimentare normale, aumentare la consapevolezza della connessione tra la bassa autostima e le pressioni sociali della dieta, modificare la definizione del Sé, implementare il senso di autoefficacia percepita, aiutare il soggetto a sviluppare fiducia in se stesso rispetto a progettualità future rappresentano obiettivi importanti del trattamento psicoterapeutico.
La dieta e il controllo del peso sono comportamenti che riguardano il benessere individuale ed è stato dimostrato che il senso di autoefficacia percepita esercita meglio i suoi effetti di concerto con i cambiamenti nello stile di vita generale, inclusi l’esercizio fisico e il sostegno sociale.
L’intervento psicologico mira ad aiutare la persona a meglio gestire la propria vita, nella consapevolezza che il controllo dell’alimentazione non è un semplice atto di volontà, bensì affonda le radici nei fattori motivazionali della persona, nella dinamica della sua storia individuale, famigliare e sociale.

Medici oggi - 13 Febbraio, 2019

Per approfondire:
Del Buono G, Ruggiero G, Attanasio V, Pellegrino F. Disturbi del comportamento alimentare: dall’anoressia all’obesità. Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2017