LA DEPRESCRIZIONE

Secondo il Ministero della Salute, gli eventi sentinella sono eventi avversi di particolare gravità, dovuti ad errori terapeutici potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

politerapiaNel quinto rapporto del “Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella” del Ministero della Salute, relativo al periodo settembre 2005-dicembre 2012, risultano segnalati 1918 eventi avversi di cui 79 (pari al 4,22%) riferiti ad errori relativi all’uso dei farmaci.

Il tema dell’appropriatezza prescrittiva è sempre più attuale e attiene al corretto utilizzo dei farmaci nella pratica clinica ove prevalgono situazioni complesse, spesso difficili da definire e gestire.

La gestione appropriata della prescrizione dei farmaci appare correlata con l’efficacia e la sicurezza dei processi assistenziali, grazie al miglioramento degli esiti dei trattamenti e alla riduzione degli errori ad essi connessi. Diversamente dalle reazioni avverse ai farmaci (ADR, Adverse Drug Reaction) valutabili attraverso la farmacovigilanza, gli eventi sentinella richiedono un attento monitoraggio e adeguate misure preventive.
A tal proposito il Ministero della Salute ha emanato delle raccomandazioni riguardanti la Prevenzione della morte, coma o grave danno derivanti da errori in terapia farmacologica (7/2008), gli Errori in terapia con farmaci «Look-Alike/Sound-Alike» (12/2010) e la riconciliazione della terapia farmacologica (17/2014).
Gli errori in terapia farmacologica si possono verificare durante tutto il processo di gestione del farmaco, dall’approvvigionamento alla conservazione, prescrizione, preparazione, alla somministrazione e al relativo monitoraggio: nella maggior parte dei casi si tratta di errori evitabili e da prevenire tassativamente.

Emblematico il caso della signora di 60 anni che assumeva Lanitop al posto del Nimotop, tipico errore causato dalla grafia illeggibile del medico o all’assunzione da parte di un ragazzo di 18 anni di quetiapina, un antipsicotico, al posto di quetidia, un integratore.

E’ chiara quindi la responsabilità prescrittiva del medico che, pur muovendosi in piena autonomia, deve essere attento al rispetto delle modalità prescrittive, evitando inappropriatezze che possono minacciare la sicurezza dei processi assistenziali.

In particolare, occorre avere una profonda conoscenza delle indicazioni del farmaco, degli effetti collaterali, delle avvertenze e delle controindicazioni, delle interazioni tra molecole e del monitoraggio richiesto per il farmaco utilizzato; occorre avere anche prontezza nel rilevare le situazioni cliniche a più elevato rischio, come la gravidanza o l’insufficienza epatica e in ogni caso devono essere valutate le condizioni fisiche del paziente e le patologie presenti (diabete, ipertensione …).
In questo senso anche la consulenza psichiatrica che esita in una prescrizione di farmaci antidepressivi o ansiolitici non può essere avulsa da tali considerazioni, ma che, a maggior ragione occorre attenersi a modalità prescrittive particolarmente rigorose, sia per gli effetti intrinseci di tali farmaci, come per esempio la sedazione, sia per le possibili interazioni con altre molecole, come ad esempio la contestuale prescrizione di anticoagulanti e SSRI.
Particolarmente rilevante appare in tale contesto il problema della politerapia non appropriata legata a prassi prescrittive non supportate da evidenza scientifica o a fenomeni come la cascata delle prescrizioni (prescribing cascade), fenomeno in cui una reazione avversa viene erroneamente interpretata come una nuova condizione clinica, determinando quindi la prescrizione di un altro farmaco.

In Italia più di 1.300.000 individui ricevono una prescrizione contemporanea di 10 o più farmaci, una prassi non certo sempre appropriata e che è soprattutto diffusa nella popolazione geriatrica.
Tale prassi spesso è empirica anche a fronte di una inadeguatezza delle linee guida: sono poche infatti quelle che considerano la congruità e appropriatezza delle politerapie.
Il fenomeno è generale ed è legato anche al progressivo aumento della vita media, che comporta un incremento della prevalenza di malattie cronico-degenerative e conseguenti politerapie, con un aumento del rischio di reazioni avverse ai farmaci e di inappropriatezza prescrittiva.
Di seguito, alcune indicazioni utili per una revisione del trattamento qualora lo si ritenga non appropriato:

  • identificare i pazienti in politerapia a rischio di ADR, cercando di ridurre i farmaci per i quali esiste una ragionevole certezza di tossicità e inappropriatezza;
  • elencare i farmaci che il paziente sta assumendo e le ragioni per cui ognuno è stato prescritto;
  • valutare il rischio complessivo del danno da farmaci in relazione al deprescribing;
  • valutare i benefici di ogni farmaco rispetto ai rischi attuali o futuri;
  • dare priorità alla sospensione di composti con il minore rapporto rischio-beneficio e la più bassa probabilità di sindromi da rimbalzo di malattia;
  • durante la sospensione monitorare strettamente i pazienti per cogliere la comparsa di peggioramenti

Evidentemente è possibile ottenere buoni risultati dal punto di vista clinico, utilizzando un numero minore di farmaci (deprescrizione), attraverso un monitoraggio costante del trattamento; laddove ci si trovi a dover affrontare la politerapia su indicazione di specialisti afferenti ad aree diverse, è necessario interagire con loro, ovvero coordinare il tutto, coinvolgendo il medico di medicina generale.
Il fenomeno della politerapia nella gestione dei disturbi psichici è poco studiato, soprattutto laddove, accanto a eventuali trattamenti per patologie organiche, come il diabete o l’ipertensione, si adottano politerapie non sempre giustificate da evidenze scientifiche, come ad esempio l’associazione di più benzodiazepine o più antidepressivi o antipsicotici.
Si comprende quindi l’interesse a considerare l’opportunità di stimolare un’inversione di tendenza in modo da poter avere piani terapeutici più appropriati.

Tra le associazioni a elevato indice di inappropriatezza vi sono quelle relative alle benzodiazepine (non è giustificata l’associazione di più BDZ), agli antidepressivi e agli antipsicotici (in molti casi è stata rilevata la prescrizione di più antipsicotici di nuova generazione, e di antipsicotici di nuova e vecchia generazione, variamente associati).
E’ importante quindi elaborare programmi terapeutici più agili, senza ricorrere a politerapie che espongono i pazienti a reazioni avverse altrimenti evitabili, spesso senza aggiungere vantaggi all’efficacia di una monoterapia ben condotta.
La prescrizione in psichiatrica si va quindi ad inserire in contesti terapeutici sempre più complessi, in cui le variabili da gestire possono talvolta essere difficili da identificare; la conoscenza delle caratteristiche farmacologiche degli ansiolitici e degli antidepressivi può certamente essere di aiuto nella pianificazione di trattamenti appropriati.

Medici oggi - 27 Febbraio, 2019

Bibliografia
Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. Luglio 2009. Dipartimento della qualità, direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III.
Pellegrino F, L’approccio integrato ai disturbi mentali, Springer, Milano, 2011
Pellegrino F, L’appropriatezza prescrittiva in psichiatria, in Pellegrino F, Franza F, Del Buono G, La terapia Farmacologica in Psichiatria, Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2018
Pellegrino F, La salute mentale clinica e trattamento, Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2018