SINTOMI FISICI E DEPRESSIONE

Stanchezza, dolori al petto, vertigini, crampi allo stomaco, palpitazioni: ogni giorno il medico si confronta con una serie di sintomi fisici di difficile inquadramento diagnostico e terapeutico. Si trova di fronte a pazienti che rischiano di essere sottovalutati e abbandonati alle loro sofferenze con vaghe diagnosi di “turbe neurovegetative”, “disturbi funzionali”, “somatizzazioni”

sintomi fisici e depressione o “ansia”, senza ricevere una diagnosi accurata ed un idoneo trattamento. <<…Non so bene che dire o che fare: dove sta la vera lesione? Salta agli occhi che il problema reale non è quello dell’anemia o del malessere; il malessere è altrove, in un “altrove” che ignoro. Mal-essere, malessere (…). Spesso viene da chiedersi se il “malato” non venga in ambulatorio proprio per parlare d’altro>>1.

Esiste una stretta correlazione tra eventi della vita e manifestazioni depressive e molte richieste di visite mediche sono legate alle difficoltà, più o meno transitorie, di gestire i problemi della vita. Qualsiasi forma di disagio psichico, e in particolare la depressione, può essere infatti ritenuta l’epilogo di vicende individuali, familiari, sociali, lavorative, ed espressione di un mal-essere generale dell’esistenza.
Dal punto di vista clinico l’abbassamento del tono dell’umore e la perdita della capacità di provare interesse o piacere per la vita sono i sintomi principali della depressione; tuttavia in molte circostanze la depressione si manifesta in modo mascherato (masked depression) con tutta una serie di sintomi fisici 2,3,4.
E’ il corpo che si fa portavoce delle nostre ansie, delle nostre delusioni, dei nostri problemi. Questi sintomi-messaggio racchiudono una richiesta d’aiuto, un disagio psicologico, una condizione di ansia o di disadattamento, una depressione mascherata, così definita perché non riconosciuta dal soggetto in quanto del tutto inconscia.
Il paziente infatti nega di sentirsi depresso e non presenta sintomi affettivi (…mi sento bene, non capisco perché sono stanco…non mi sono mai sentito depresso…); presenta invece uno o più sintomi somatici come stanchezza, malessere generale, mal di testa, disturbi gastrointestinali, precordialgie o altri sintomi 5.
L’OMS 6, nel definire alcune raccomandazioni per il medico di medicina generale, sottolinea che il “paziente può presentarsi inizialmente per uno o più sintomi fisici (affaticamento, dolore)” e che solo un’ulteriore indagine psicologica e la particolare sensibilità del medico può far emergere il nucleo depressivo che sottende il quadro clinico, consentendo così la formulazione di un adeguato trattamento.
Un’analisi attenta delle scale di valutazione psichiatriche per la depressione7 e dei sistemi nosografici utilizzati in psichiatria 8,9 consente di riflettere sul fatto che molte manifestazioni somatiche sono parte integrante dei sintomi depressivi.
Nella scala di Hamilton per la depressione si ritrovano infatti sintomi come:
ansia somatica(secchezza delle fauci, meteorismo, crampi, palpitazioni, cefalea, sudorazione…);
sintomi somatici gastroenterici (senso di peso all’addome, perdita dell’appetito…);
sintomi somatici generali (pesantezza agli arti, alla schiena, dolori muscolari, perdita di energia e facile affaticabilità;
sintomi genitali (perdita della libido, disturbi mestruali);
perdita di peso.
Allo stesso modo, nel DSM-IV 8 i criteri diagnostici dell’episodio depressivo maggiore includono sintomi quali affaticabilità o mancanza di energia, aumento o diminuzione di peso e viene specificato che “alcuni individui enfatizzano lamentele somatiche (per esempio algie e dolori) piuttosto che sentimenti di tristezza”.
Il problema della depressione mascherata è pertanto di vitale importanza e, soprattutto in medicina generale, costituisce motivo frequente di consultazione; la genesi di questo fenomeno può essere ricondotta a fattori sociali e psicologici.
I sintomi fisici sono accettati più facilmente dalla società rispetto alla comune nozione di malattia mentale; è più comprensibile e accettata una malattia fisica per attirare l’attenzione su di sé e per esprimere il proprio malessere, piuttosto che ammettere il proprio disagio psicologico o un fallimento esistenziale. Rispetto all’”esaurimento nervoso” o all’isteria, oggi sempre più rara rispetto al passato, la somatizzazione dell’esperienza depressiva è, infatti, molto frequente, e trova la sua giustificazione nei ritmi frenetici della vita moderna, tutti si sentono “stressati”, ma non certo “esauriti” o “folli”.
Dal punto di vista psicologico il fenomeno della somatizzazione appare invece intimamente connesso alla difficoltà di entrare in contatto con il proprio mondo interiore e avere conoscenza e padronanza delle emozioni 10. Questo fenomeno è noto con il termine alexitimia ed è stato descritto da Sifneos nel 1972, in seguito a osservazioni condotte su pazienti affetti da disturbi psicosomatici.
Alexitimia vuol dire “mancanza di parole nell’esprimere le emozioni”; l’impasse corrisponde all’impossibilità dei pazienti di esprimere i loro problemi e i loro fantasmi. I loro corpi diventano il solo mezzo per proiettare fuori dalla propria sfera psichica ciò che li tormenta. Essi tendono a descrivere volentieri, e in modo stereotipato, ciò che sentono nel proprio corpo, ma restano strettamente legati a queste realtà e nascondono i sentimenti dietro questa facciata somatica.
La mancanza di fiducia e di speranza di questi malati e la sofferenza che ne deriva corrispondono al pensiero operativo descritto dalla scuola parigina di Marty e DE M’UZAN: tutto il loro interesse sembra indirizzarsi alla sola realtà concreta e il loro esame sul piano psicoanalitico mostra una povertà di vita fantasmatica accanto all’incapacità di trovare parole appropriate per descrivere i propri sentimenti.
Dal punto di vista clinico la comprensione di queste problematiche è importante per poter relazionarsi in modo adeguato al paziente ed accedere alle vere ragioni della sofferenza psichica. In molte occasioni il medico tende infatti a sottostimare il problema, favorendo la strutturazione e cronicizzazione dei sintomi.
Un giusto approccio prevede un atteggiamento di accoglienza e rispetto dei sintomi; se il paziente si esprime con la somatizzazione la risposta deve seguire lo stesso linguaggio. Vanno pertanto richiesti approfondimenti clinico-strumentali, utili peraltro a escutere la presenza di patologie organiche o di disturbi  secondari all’uso di farmaci o sostanze d’abuso.
<<Il paziente che somatizza chiede aiuto solo per il corpo sofferente, sentendosi da questo perseguitato. Vuole una risposta diagnostica e terapeutica ristretta al piano fisico. Così da evitare di soffrire a livello consapevole per i problemi psicologici che si nascondono dentro di lui>> 11.
Ciò implica la necessità di rispettare la realtà clinica, riservando ogni comunicazione di possibili cause psicologiche dei sintomi al momento opportuno, quando cioè il medico è riuscito a insturare una buona relazione e a comprendere le esigenze psicologiche del paziente (pazienza clinica).
In ogni caso deve essere evitata ogni comunicazione prematura di ipotesi psicologiche nella genesi dei sintomi, dire al paziente: <<lei non ha niente, è solo un problema ansioso e depressivo, i suoi sintomi sono solo psicologici!>>, può essere deleterio.
Il paziente avrà la sensazione di non essere capito e accettato; continuerà a somatizzare e probabilmente andrà alla ricerca di un altro medico, o più specialisti, in grado di dare una risposta più esaustiva.
Questo preregrinare da un medico all’altro, senza venire a capo del problema, è un fenomeno molto frequente che, oltre ad avere ripercussioni sullo stato di salute del paziente, comporta un elevato rischio di interventi inappropriati (prescrizioni multiple di farmaci, assunzione di farmaci inutili…) con un aggravio per la spesa sanitaria.
Per il medico di famiglia è importante considerare la valutazione dello stato affettivo del paziente come parte integrante della visita medica, avendo cura di approfondire le problematiche connesse alla natura della depressione e alla molteplicità delle sue manifestazioni cliniche.
Alla pari di altre patologie, come l’ipertensione o il diabete, è quindi auspicabile il riconoscimento precoce e il trattamento della depressione nel contesto della medicina
generale 6.
La complessità dei rapporti tra patologie organiche e psichiche, la maggiore rilevanza di patologie organiche croniche e invalidanti, la contestazione che molti disturbi organici possono manifestarsi con sintomi psichici e che molti sintomi psichici possono nascondere una patologia organica, devono pertanto indurre il clinico a seguire alcune indicazioni 12:
a) l’approccio alla somatizzazione deve essere integrato e diretto in primo luogo a escludere la presenza di una patologia organica;
b) di fronte a sintomi fisici che non hanno una base organica deve essere presa in considerazione la presenza di un disturbo psichico;
c) occorre considerare che spesso disturbi fisici e psichici coesistono. Una depressione che si sovrappone ad una condizione organica (esempio: depressione nel post-infarto cardiaco) se non riconosciuta può condizionare l’evoluzione stessa della patologia e compromettere la qualità di vita del paziente.
Dopo aver formulato la diagnosi, e valutato il significato clinico del disagio emotivo, occorre considerare il livello di gravità del disturbo depressivo; più in generale la valutazione della gravità dell’episodio depressivo deve riguardare la funzionalità globale del soggetto, quanto cioè il disturbo incide sulla sua vita.
Se il soggetto è in grado di svolgere le normali occupazioni, anche se con sforzo, depone per la presenza di un quadro depressivo di lieve entità. Se i disturbi sono invece permanenti e invalidanti, causano cioè una compromissione severa della funzionalità psicologica, familiare, sociale e lavorativa del soggetto, il livello clinico del disturbo può essere considerato grave.
Gli strumenti terapeutici disponibili nel trattamento dei disturbi depressivi sono di tipo farmacologico e psicoterapeutico in relazione al singolo caso clinico13.
Gli antidepressivi rappresentano i farmaci utilizzati per il trattamento della depressione e sono costituiti da una serie di composti che hanno diverse caratteristiche farmacodinamiche, farmacocinetiche e tossicologiche; la caratterizzazione principale dipende dalla diversa attività svolta a livello della neurotrasmissione.
Ricordiamo gli antidepressivi triciclici (TCA), gli inibitori selettivi irreversibili (IMAO) o reversibili (RIMA) delle monoaminoossidasi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inbitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o della sola noradrenalina (NARI).
L’intervento psicoterapeutico mira invece al “contenimento emotivo della crisi” e al riassetto delle funzioni difensive dell’individuo aiutandolo ad assumere un atteggiamento proattivo nei confronti della vita; specifiche tecniche psicoterapeutiche consentono oggi di formulare un piano terapeutico individuale che, muovendosi dalle caratteristiche base di personalità del paziente, attraverso l’analisi della condizione clinica attuale e delle risorse disponibili, favoriscono la riorganizzazione funzionale dell’Io.
L' integrazione di interventi farmacologici e psicoterapeutici, sia operata dallo specialista che frutto della collaborazione di un medico di medicina generale e uno psicoterapeuta, consente di ottenere migliori risultati (Tabella 1).

 

Neuroagorà apre un confronto aperto e diretto tra medici di famiglia e specialisti, al fine di migliorare la qualità dei processi assistenziali; problematiche riguardanti la diagnostica differenziale e le politerapie  possono trovare una migliore risoluzione solo attraverso la condivisione di esperienze di clinici afferenti a diverse aree di specializzazione.

 

TABELLA I. — Scale indicate per la valutazione della sintomatologia depressiva.

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
— riduzione dell’appetito;
— stanchezza.
Bech-Rafaelsen Melancholia scale (BRMES)
— Stanchezza e dolori (astenia, debolezza, stanchezza, mancanza di forze e dolenzia più o meno diffuse o localizzate ai muscoli o agli organi interni.
H.A.R.D.
— perdita dell’appetito;
— ansia somatica (dispepsia, algie varie, disturbi vasomotori, sensazione di soffocamento, cefalee, nausea, turbe del transito intestinale, palpitazioni, grande fame).
Alcuni sintomi somatici sono parte integrante del quadro depressivo. Nella pratica clinica in molte circostanza il sintomo somatico può essere l’unica manifestazione clinica della depressione

 

TEST ANSIA E DEPRESSIONE
per soffermarti a riflettere su te stesso, per un confronto, un supporto

 

Bibliografia
1. Carpenier J. Medicina generica. Milano: Feltrinelli; 1980.
2. Pellegrino F. Non esiste la pillola della felicità?. Verona: Positive Press; 1998.
3. Ibor JJL, Dépression masquée et équivalents dépressifs. In: Huber H, editor. Etats Dépressifs. Vienne: Berne Stuttgart; 1972.
4. Stoudemire A, Kahn M, Brown JT, Linfors E, Houpt JL. Masked depression in a combined medical-psychiatric unit. Psychosomatics 1985;3:221:8.
5. Lesse S. The masked depression syndrome, results of a 17 year clinical study. Am J Psychother 1983;4:456-75.
6. OMS. Linee guida per la diagnosi e la gestione dei disturbi mentali nella medicina generale. Milano: Masson; 1997.
7. Conti L. Repertorio delle scale di valutazione in psichiatria. Firenze: SEE; 1999.
8. APA. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Masson; 2001.
9. OMS. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali. Milano: Masson; 1996.
10. Pellegrino F. Psicosomatica. Milano: Il Saggiatore; 1998.
11. Trombini G. Disturbi psicosomatici e atteggiamento terapeutico. In: Celani T, Gritti P, Pellegrino F, Trombini G, editors. Ansia, depressione e stress. Ravello: Edizioni Il Punto; 1996.
12. Morrison J. Disturbi psichici e malattie organiche. Milano: McGraw-Hill; 1998.
13. AA VV. Clinical evidence. Una sintesi delle migliori prove di efficacia. Milano: Edizione Italiana, Ministero della Salute, Zadig; 2001. Ferdinando Pellegrino (Psichiatra, Psicoterapeuta) - MINERVA PSICHIATRICA.