La compromissione della memoria a breve termine rappresenta di per sé un disturbo cognitivo di grande impatto correlato all’età: ci si dimentica dei nomi, delle chiavi, ci si ricorda dei punti essenziali di una determinata questione ma si fa fatica a ricordare i dettagli e ad assimilare nuove informazioni. Al deficit mnesico si associa spesso una...
compromissione delle funzioni esecutive: si ha difficoltà sempre maggiore nell’elaborare il pensiero e nel prendere delle decisioni, nel conservare un adeguato livello di efficienza e di capacità di giudizio.
Il paziente cerca di compensare le lacune con alcune strategie (prendere appunti, controllare più volte lo svolgimento di un compito ecc.); a volte funziona, altre volte no, fin quando anche gli altri si accorgono che c’è qualcosa che non va.
Colpa dello stress? Dei problemi della vita? Della stanchezza? Del diabete o dell’ipertensione? Del pensionamento?
Dal punto di vista clinico, il disturbo inizia quando le abilità intellettive – valutate nei sei domini delle funzioni cognitive rapportate ad un precedente livello di funzionamento (tabella 1) - appaiono compromesse, sia pure per gradi e tempi diversi.
Tabella 1. Le funzioni Cognitive
L'approccio alla compromissione delle funzioni cognitive prevede la valutazione di sei domini che vengono rapportati alla funzionalità dell'individuo:
1. Attenzione complessa: la capacità di mantenere e/o prestare attenzione a più cose contemporaneamente, la capacità di elaborare nuovi stimoli.
2. Funzione esecutiva: prendere decisioni, flessibilità mentale, capacità di pianificazione, di critica.
3. Funzione percettivo-motoria: percezioni visive, funzioni prassiche e gnosiche.
4. Cognizione sociale: riconoscimento e gestione delle emozioni.
5. Apprendimento e memoria: memoria a breve termine, capacità apprendimento nuove nozioni.
6. Linguaggio: fluenza, grammatica.
La memoria è solo un aspetto della complessità delle funzioni cognitive: nel valutare il livello della loro compromissione (da lieve a maggiore) il clinico deve saper cogliere gli aspetti legati all'autonomia dell'individuo e alla sua capacità di interagire con gli altri e con l'ambiente.
A tal proposito il Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) distingue due categorie diagnostiche:
• Il disturbo neurocognitivo (DNC) lieve (già noto come Mild Cognitive Impairment, MCI)
• Il disturbo neurocognitivo (DNC) maggiore (Demenza).
Il disturbo neurocognitivo lieve si presenta con:
a. un modesto deficit cognitivo rispetto al livello precedente di prestazione;
b. una conservazione dell’autonomia personale pur dovendo, il soggetto, attuare strategie compensatorie o di adattamento per la gestione delle attività quotidiane; deve cioè “sforzarsi di più” rispetto al passato.
Il disturbo neurocognitivo maggiore si caratterizza per la presenza di:
a. una significativa compromissione delle funzioni cognitive rispetto ad un livello precedente di prestazione
b. una compromissione importante del livello di autonomia personale.
La diagnosi si basa su un’attenta valutazione clinica supportata da test neuropsicologici, come il Mini Mental State Examination (MMSE) o l’Esame Neuropsicologico Breve (ENB2), per una determinazione più accurata del livello di disabilità acquisita.
Molte informazioni devono essere attinte da terzi – familiari, amici – considerando altresì che la presenza di un elevato livello cultuale può rendere più difficile la valutazione dei deficit cognitivi, soprattutto nelle fasi iniziali del processo morboso.
La distinzione tra DNC maggiore e lieve è puramente arbitraria: essi infatti si trovano lungo un continuum dello spettro di deterioramento cognitivo e funzionale.
Ciò significa che occorre partire dal quotidiano, comprendere quanto il soggetto sta cambiando le sue abitudini e il suo modo di essere, dì affrontare i problemi della vita, di gestire le difficoltà, di vivere le emozioni.
Particolare attenzione deve essere rivolta alla diagnosi differenziale, mirata soprattutto a riconoscere forme di demenza reversibili e ad individuare sintomi trasversali ad altre patologie, come la depressione maggiore o la psicosi.
Il disturbo neurocognitivo può, infatti, manifestarsi soprattutto inizialmente con depressione del tono dell’umore, apatia, diminuita reattività emotiva, agitazione, irritabilità, somatizzazioni, polarizzazione ipocondriaca, astenia marcata, disinteresse per l’ambiente circostante, comportamenti inusuali o francamente disinibiti, deliri o allucinazioni.
La valutazione di questi sintomi deve essere particolarmente attenta poiché possono essere indicativi di altri disturbi – fisici o psichici – che richiedono un adeguato trattamento.
I disturbi neurocognitivi si distinguono in diversi sottotipi che tuttavia nella pratica clinica possono dar luogo a quadri misti caratterizzati da particolare complessità:
1. Malattia di Alzheimer, maggiore o lieve
2. Degenerazione frontotemporale, maggiore o lieve
3. Malattia a corpi di Lewy, maggiore o lieve
4. Malattia vascolare, maggiore o lieve
5. Trauma cranico, maggiore o lieve
6. DNC indotto da sostanze/farmaci, maggiore o lieve.
7. Infezione da HIV, maggiore o lieve
8. Malattie da prioni, maggiori o lievi
9. Morbo di Parkinson, maggiore o lieve
10. Malattia di Huntington, maggiore o lieve
11. Altre condizioni mediche, maggiori o lievi
12. Eziologie molteplici, maggiori o lievi
13. Senza specificazione
Tali sottotipi indicano la complessità della realtà clinica, che spesso si presenta molto articolata con sovrapposizioni di sintomi difficili da identificare; sono frequenti quadri in comorbilità che rendono ancora più difficile la comprensione e la gestione dei processi assistenziali.
Non sappiamo se e quando un disturbo neurocognitivo minore evolve in un quadro demenziale maggiore, né sappiamo chi e come può sviluppare con l’età un disturbo neurocognitivo; anche i confini tra normalità e patologia appaiono sfumati, non sempre di facile identificazione e definizione.
Dal punto di vista clinico è importante poter formulare una diagnosi precoce di questi disturbi laddove gli sforzi terapeutici possono essere più efficaci: ciò che sappiamo è che interventi precoci, sia di tipo farmacologico che psicologico e riabilitativo, oltre agli interventi sullo stile di vita, possono condizionare in positivo le funzioni cognitive rallentando l’evoluzione del quadro morboso.
Occorre oltremodo incidere sulle cause di alcuni quadri demenziali: la prevenzione dell’ictus cerebrale, delle patologie cardiovascolari, il controllo della glicemia nel paziente diabetico, della pressione arteriosa nell’iperteso o del colesterolo nei soggetti con dismetabolismo lipidico, la riduzione del fumo di sigarette, il controllo della dieta, l’attività fisica, la rimodulazione di politerapie non appropriate rappresentano interventi importanti per la prevenzione e la gestione delle molteplici forme del Disturbo Neurocognitivo.
Invecchiamento cerebrale, disabilità intellettiva e demenza - Ferdinando Pellegrino
MEDICI OGGI - 1 aprile 2019
Bibliografia
• American Psychiatric Association, DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina Editore, Milano. 2014
• Benini A, La mente fragile, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2018
• Pellegrino F, La salute mentale clinica e trattamento: stress, ansia, dipendenze, depressione e altri disturbi, Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2018